專(zhuān)訪復(fù)旦大學(xué)胡善聯(lián)：仿制藥替代原研藥是國(guó)內(nèi)外總趨勢(shì)
宋揚(yáng)
2024年09月19日 02:42
閆碩
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 2024年09月15日近些年，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，一致性評(píng)價(jià)、帶量采購(gòu)等政策逐步落地，對(duì)提高我國(guó)仿制藥質(zhì)量，降低藥品價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，前九批集采國(guó)產(chǎn)仿制藥中選1583個(gè)，進(jìn)口原研藥中選70個(gè)，仿制藥占比95%以上。與此同時(shí)，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，有161種進(jìn)口藥未在我國(guó)再注冊(cè)。需要指出的是，長(zhǎng)期以來(lái)，從社會(huì)輿論層面看，無(wú)論是臨床醫(yī)生還是患者，都更傾向于使用原研藥。
那么，長(zhǎng)期來(lái)看，仿制藥要不要代替原研藥？如何確保仿制藥的質(zhì)量？近些年進(jìn)口原研藥在醫(yī)院“消失”又有哪些原因？應(yīng)該如何滿足不同患者的需求？一系列問(wèn)題隨著近日一篇名為《很多進(jìn)口藥，悄無(wú)聲息地消失了》的文章引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。
對(duì)此，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者專(zhuān)訪了復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)。他表示，仿制藥替代原研藥是國(guó)內(nèi)外總的趨勢(shì)。國(guó)外如美國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家都在推廣仿制藥；而我們國(guó)家也在通過(guò)現(xiàn)有的帶量采購(gòu)，選擇高質(zhì)量的仿制藥來(lái)替代，這是無(wú)可非議的，關(guān)鍵問(wèn)題在于如何提高我國(guó)仿制藥的質(zhì)量，同時(shí)穩(wěn)定藥物療效和安全性。
“進(jìn)口原研藥直接或間接選擇退網(wǎng)，在醫(yī)院端‘消失’其實(shí)有多方面的原因，但最根本的還是取決于外資企業(yè)在我國(guó)的發(fā)展策略，是否調(diào)整價(jià)格、參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，是否退出中國(guó)的醫(yī)保市場(chǎng)等都由總部直接決定。近些年，隨著我國(guó)系列政策的出臺(tái)，如多地允許外資辦獨(dú)資醫(yī)院等將會(huì)持續(xù)改善我國(guó)營(yíng)商環(huán)境，原研藥退出的情況或?qū)⒂兴棉D(zhuǎn)?！焙坡?lián)說(shuō)。
仿制藥效果如何？
2012年，我國(guó)啟動(dòng)仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作；2016年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》，對(duì)已批準(zhǔn)上市的仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作作出部署，指出在一定期限內(nèi)未完成一致性評(píng)價(jià)的藥品不予注冊(cè)。這是一項(xiàng)由藥企和相關(guān)監(jiān)管部門(mén)主要參與的工作，但近些年總會(huì)時(shí)不時(shí)引來(lái)多方討論。
“一致性評(píng)價(jià)工作是十多年以前就有的老話題，最近又重新受到關(guān)注，一方面是因?yàn)樵兴幵卺t(yī)院或市場(chǎng)上很難買(mǎi)到，群眾呼聲很大；另一方面，帶量采購(gòu)已經(jīng)推進(jìn)6年，群眾以及醫(yī)生對(duì)于仿制藥的療效仍有懷疑?！焙坡?lián)介紹，我國(guó)最初做這項(xiàng)工作，是因?yàn)橹袊?guó)是仿制藥大國(guó)，但不是仿制藥強(qiáng)國(guó)，需要采取相關(guān)措施提高我國(guó)仿制藥質(zhì)量。
2006年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出仿制藥等效性的三個(gè)階段，即藥學(xué)等效性、生物等效性、臨床治療等效性。
胡善聯(lián)介紹，我國(guó)最早的仿制藥一致性評(píng)價(jià)僅停留在第一階段，強(qiáng)調(diào)化學(xué)成分上的一致性。將仿制藥和原研藥放進(jìn)一定的緩沖溶液中，并測(cè)定其釋放的程度，如果仿制藥的溶出度曲線和原研藥曲線基本一致或比較接近，就說(shuō)明通過(guò)了一致性檢驗(yàn)。這只是化學(xué)成分上的一致性評(píng)價(jià)，而且是體外實(shí)驗(yàn)。
毫無(wú)疑問(wèn)，這種一致性評(píng)價(jià)引起了業(yè)內(nèi)的爭(zhēng)議，隨后我國(guó)穩(wěn)步進(jìn)入強(qiáng)調(diào)生物等效性的階段。通過(guò)少量志愿者的人體實(shí)驗(yàn)求得藥物血濃度的變化情況，即觀察藥物進(jìn)入人體以后的藥代動(dòng)力學(xué)，在血漿中的最高濃度（Cmax）和濃度曲線下的面積（AUC）的變化，對(duì)比仿制藥和原研藥是否一致或在80%~125%范圍內(nèi)。這對(duì)一致性評(píng)價(jià)工作而言是很大的進(jìn)步。
胡善聯(lián)表示，從理論上來(lái)說(shuō)，只有達(dá)到三個(gè)階段的要求才能認(rèn)為仿制藥和原研藥具有相同療效，但實(shí)際上第三階段治療等效性很難完成。原研藥本身大部分都已過(guò)了專(zhuān)利期，仿制藥再去做大規(guī)模的人體實(shí)驗(yàn)，成本太高。所以一般而言，都是先批準(zhǔn)仿制藥上市，再在臨床治療中，根據(jù)真實(shí)世界的情況觀察仿制藥物的效果。
近些年，國(guó)家醫(yī)保局先后兩次委托相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做真實(shí)世界研究，研究結(jié)果證明，我國(guó)帶量采購(gòu)的仿制藥和原研藥的療效是相當(dāng)?shù)摹?/span>
原研藥被替代是趨勢(shì)
實(shí)際上，在美國(guó)，醫(yī)生處方的70%左右都是仿制藥，很少用原研藥，德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也同樣推廣仿制藥。此外，美國(guó)的《通脹削減法案》以及拜登頒布的總統(tǒng)令，都希望能列出一個(gè)質(zhì)量較高的仿制藥清單，列入到清單的仿制藥品將作為推薦來(lái)替代原研藥，而且患者每月的自付費(fèi)用要低于2美元。
胡善聯(lián)認(rèn)為，全球范圍內(nèi)各個(gè)國(guó)家以及每個(gè)藥品的發(fā)展趨勢(shì)都是這樣，最終原研藥都需要被取代。此外，根據(jù)我國(guó)相關(guān)政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)年度藥品總用量的70%估算采購(gòu)總量，進(jìn)行帶量采購(gòu)；同時(shí)，隨著DRG/DIP等醫(yī)保支付方式的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸重視降低醫(yī)療服務(wù)的成本，其中一個(gè)環(huán)節(jié)就是藥品費(fèi)用下降。這些都在一定程度上加速了原研藥被取代的進(jìn)程。
“關(guān)鍵的問(wèn)題在于如何提高仿制藥物的質(zhì)量，并穩(wěn)定其藥物療效。在這個(gè)過(guò)程中，需要強(qiáng)調(diào)的是一致性評(píng)價(jià)不能等于‘一次性評(píng)價(jià)’。藥物替代原研藥上市以后，國(guó)家相關(guān)部門(mén)需要持續(xù)監(jiān)督，以獲得藥物效果的穩(wěn)定性?！焙坡?lián)說(shuō)。
胡善聯(lián)進(jìn)一步表示，對(duì)于已經(jīng)帶量采購(gòu)的藥物，希望藥監(jiān)局能夠定期抽查，或者要求企業(yè)過(guò)一段時(shí)間以后再做一致性評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。另外，目前我國(guó)已經(jīng)完成九批帶量采購(gòu)，還應(yīng)該抽取一部分藥品做臨床療效實(shí)驗(yàn)，用充分的科學(xué)證據(jù)證明藥物的療效，進(jìn)一步證明我國(guó)不僅是仿制藥大國(guó)，還是仿制藥強(qiáng)國(guó)。不僅如此，未來(lái)還要推動(dòng)更多的仿制藥“走出國(guó)門(mén)”。
同樣，不同品牌的仿制藥之間，不僅費(fèi)用有差別，其生物等效性之間的差異程度也是值得關(guān)注的。
“盡管都經(jīng)過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，但實(shí)際上藥物質(zhì)量也可能有很大差異。國(guó)內(nèi)目前并沒(méi)有對(duì)所有通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的同類(lèi)仿制藥開(kāi)展平行比較，所以有些患者吃了仿制藥感覺(jué)效果不好，可能與藥物質(zhì)量參差不齊也有關(guān)?！焙坡?lián)說(shuō)。
如何滿足不同患者的需求？
4月23日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化已在境內(nèi)上市的境外生產(chǎn)藥品轉(zhuǎn)移至境內(nèi)生產(chǎn)的藥品上市注冊(cè)申請(qǐng)相關(guān)事項(xiàng)的公告》，以優(yōu)化外商投資環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，提高藥品可及性。
胡善聯(lián)表示，從這項(xiàng)政策中可以看出，藥監(jiān)局非常鼓勵(lì)外企在境內(nèi)生產(chǎn)，如此一來(lái)，勞動(dòng)力成本、原料成本都將大幅下降，藥品價(jià)格也將隨之下降。實(shí)際上，國(guó)外很多原研藥的原料就來(lái)自中國(guó)，這類(lèi)政策在降低藥品價(jià)格的同時(shí)，并可保證藥品的質(zhì)量。
“國(guó)內(nèi)有不少醫(yī)院藥劑科規(guī)定‘一品兩規(guī)’，即一類(lèi)藥品中會(huì)有一種原研藥，和一種及以上的仿制藥?！焙坡?lián)表示，不過(guò)，目前原研藥在普通門(mén)診貨源并不充足，可能在月初量比較多，后來(lái)可能就較難滿足患者需求。從醫(yī)院的角度看，還是應(yīng)該有高質(zhì)量的原研藥繼續(xù)保留在醫(yī)院藥物目錄中，這對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、發(fā)展專(zhuān)科特色以及滿足不同患者的需求都有重要意義。
胡善聯(lián)進(jìn)一步表示，未來(lái)，隨著商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，很多未能通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)，價(jià)格比較高價(jià)的原研藥，還可以通過(guò)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被繼續(xù)使用。此外，國(guó)內(nèi)有很多高質(zhì)量專(zhuān)科發(fā)展計(jì)劃，很多進(jìn)口原研藥其實(shí)是專(zhuān)科發(fā)展中比較重要的“武器”，這些都為患者提供了不同的用藥渠道。
自2018年以來(lái)，國(guó)家先后組織9批藥品集采，共納入374種藥品，平均降價(jià)超50%。國(guó)家醫(yī)保局今年初也指出，年內(nèi)將實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)集采藥品數(shù)合計(jì)至少達(dá)到500個(gè)。
胡善聯(lián)表示，過(guò)去進(jìn)口原研藥的價(jià)格虛高，一直降不下來(lái)，通過(guò)國(guó)家組織的帶量采購(gòu)，原研藥的價(jià)格水分被進(jìn)一步擠掉。有些盡管沒(méi)有被集采，但實(shí)際上隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，藥企也在選擇主動(dòng)降價(jià)。
不僅如此，從藥品的全生命周期看，一款仿制藥出現(xiàn)時(shí)原研藥已經(jīng)處于生命周期的后期，基本上已經(jīng)過(guò)了專(zhuān)利期，各國(guó)都在推進(jìn)仿制藥的研發(fā)，所以原研藥的價(jià)格勢(shì)必會(huì)下降。
在此背景下，一些企業(yè)選擇降低市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)費(fèi)用，減少甚至解散銷(xiāo)售隊(duì)伍，或?qū)⑺幬镤N(xiāo)售權(quán)轉(zhuǎn)讓給國(guó)內(nèi)企業(yè)。此外，也有一些企業(yè)選擇不做醫(yī)保市場(chǎng)，轉(zhuǎn)向自費(fèi)市場(chǎng)。
胡善聯(lián)表示，很多過(guò)去的原研藥，醫(yī)保大都可以報(bào)銷(xiāo)。事實(shí)上，進(jìn)入醫(yī)保的原研藥，由于價(jià)格相對(duì)較高，影響醫(yī)院的費(fèi)用控制，因此醫(yī)生會(huì)盡可能多使用仿制藥。如果醫(yī)院的處方能夠流通到外面，患者可以到院外市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)，同時(shí)也不影響醫(yī)院的總費(fèi)用，其實(shí)是一種很好的方式。
“對(duì)于一些新的、沒(méi)有被醫(yī)保批準(zhǔn)的進(jìn)口原研藥，患者可以在自費(fèi)市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)，不過(guò)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)可能較大，一些中產(chǎn)階級(jí)的群體可能會(huì)作此選擇。對(duì)于另外一些群體，假如認(rèn)同帶量采購(gòu)的仿制藥，就可以在醫(yī)院里購(gòu)買(mǎi)。不同患者可以根據(jù)自身需求進(jìn)行選擇?！焙坡?lián)說(shuō)。